ふれあい広場ご予約フォーム

夏休み特別企画・ふれあい広場 申し込み

お名前▼　※必須

ふりがな▼　※必須

メールアドレス▼　※必須

電話番号▼　※必須

生年月日▼　※保険加入のため必須（保険代金：ほっぺの会負担）

住所▼　※必須
郵便番号▽

所在地（県・市・町）▽
※郵便番号入力で自動表示

字・番地・建物名▽

ご希望開催日▼　※必須
8/9（火）13：30～15：00：みんなの森 ぎふメディアコスモス、おどるスタジオ

お子さまに関して▼　※必須
お子さまのお名前、ふりがな、生年月日をお書きください。

連絡事項▼
※追加参加される方がいらっしゃいましたら、その方のお名前、ふりがな、生年月日をこちらにお書きください。
※その他、気になられることなど自由にお書きください。

◎下記リンク先ページの個人情報保護方針をご覧頂き、同意していただける場合は、チェックを入れて送信下さい。　※必須
⇒「個人情報保護方針」
個人情報保護方針に同意します。